Gerenciar um plano de saúde corporativo é uma tarefa complexa que exige atenção a diversos detalhes. Entre as responsabilidades do setor de RH, o combate às fraudes se destaca como uma necessidade crucial para garantir a sustentabilidade do plano e a qualidade da assistência aos colaboradores.
O alto custo das fraudes em planos de saúde
As fraudes em planos de saúde representam um problema grave para as empresas, causando prejuízos financeiros significativos. Segundo dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), as fraudes e os desperdícios juntos ocasionaram, em todo o ano de 2022, déficits na faixa de R$ 34 bilhões para as operadoras de planos de saúde.
Esse valor demonstra o impacto que as fraudes têm no setor e como elas podem comprometer a saúde financeira das empresas.
As diversas faces das fraudes em planos de saúde
As fraudes em planos de saúde podem se manifestar de diversas formas, como:
Falsificação de informações e documentos: A alteração de dados pessoais, como idade ou profissão, para obter um plano mais barato ou coberturas adicionais é uma prática comum.
Ocultação de condições pré-existentes: A não declaração de doenças pré-existentes no momento da contratação do plano pode gerar problemas futuros, como a negativa de cobertura para determinados procedimentos.
Uso indevido de carteirinhas: O empréstimo da carteirinha para terceiros ou o uso de carteirinhas falsas são práticas que podem gerar prejuízos para a empresa e para os demais beneficiários.
Fraudes em procedimentos e internações: A realização de procedimentos médicos desnecessários ou o prolongamento de internações hospitalares são exemplos de fraudes que podem gerar custos elevados para a empresa.
Fraudes em reembolsos: A solicitação de reembolsos por procedimentos não realizados ou por valores superiores aos praticados no mercado é outra prática comum.
As consequências das fraudes para as empresas
As fraudes em planos de saúde podem gerar diversas consequências para as empresas, como:
- Aumento dos custos: geram um aumento nos custos dos planos de saúde, o que pode levar a reajustes nos valores das mensalidades e comprometer a competitividade da empresa no mercado.
- Diminuição da qualidade da assistência: as fraudes podem levar à redução da qualidade da assistência médica oferecida aos colaboradores, impactando negativamente na satisfação e no bem-estar dos funcionários.
- Problemas legais: as empresas podem ser responsabilizadas pelas fraudes cometidas por seus colaboradores ou por terceiros, o que pode gerar processos judiciais e multas.
- Dano à reputação: podem prejudicar a imagem da empresa e gerar um clima de desconfiança entre os colaboradores.
Como combater as fraudes em planos de saúde?
Investir em sistemas de gestão de fraudes: A implementação de sistemas de gestão de fraudes permite identificar e prevenir fraudes de forma mais eficiente.
Realizar auditorias regulares: A realização de auditorias regulares nos processos de gestão de saúde ajuda a identificar possíveis irregularidades e a tomar medidas corretivas.
Promover a conscientização dos colaboradores: A realização de campanhas de conscientização sobre as fraudes em planos de saúde é fundamental para envolver os colaboradores na prevenção.
Contar com o apoio de parceiros especializados: A parceria com empresas especializadas em gestão de saúde pode auxiliar na implementação de medidas de combate às fraudes e na otimização dos processos.
A Brisk e o Stop Loss: sua aliada na prevenção de fraudes
A Brisk oferece a solução Stop Loss, uma ferramenta completa para gestão de riscos em planos de saúde. Com ele, é possível identificar e prevenir fraudes, otimizar custos e garantir a qualidade da assistência médica oferecida aos colaboradores.
Ao contratar o Stop Loss da Brisk, sua empresa terá acesso a:
- Análise de dados: Identificação de padrões de consumo e detecção de possíveis fraudes.
- Gestão de sinistros: Acompanhamento e análise de cada sinistro para identificar possíveis irregularidades.
- Negociação com prestadores: Negociação de melhores condições com os prestadores de serviços, garantindo maior economia para a empresa.
As fraudes em planos de saúde representam uma ameaça real à saúde financeira das empresas. Ao adotar medidas preventivas e contar com o apoio de parceiros especializados, como a Brisk, é possível minimizar os riscos e garantir a sustentabilidade do plano de saúde.
